Risonanza magnetica APERTA

Nella pratica clinica, durante l’esecuzione di esami di risonanza magnetica, una percentuale non trascurabile di pazienti sperimenta effetti claustrofobici (incontrollabili sensazioni di soffocamento, tachicardia…) a causa della limitatezza dello spazio a disposizione.

In molti casi questo porta il paziente a rifiutare l’esame oppure a chiederne l’improvvisa sospensione impedendone così il completamento.

Una valida soluzione per il problema della claustrofobia è rappresentata dalla cosiddetta risonanza magnetica aperta. Le RM aperte in linea generale sono rappresentate dalle apparecchiature a basso campo (< 0,5 tesla) che consentono la realizzazione di architetture nelle quali la sede riservata al paziente è con due magneti posti uno sopra e l’altro sotto l’area del lettino porta paziente (conformazione “a sandwich”).

Va comunque osservato che gli esami effettuati con apparecchiature a basso campo richiedono mediamente tempi di esecuzione molto più lunghi rispetto alle macchine ad alto campo e anche se minore è il senso di claustrofobia comunicato, non è raro da parte dei Pazienti più suscettibili sperimentare un simile disagio, legato da una parte alla scarsa disponibilità di spazio tra le due piastre del magnete e dall’altra all’assenza di ventilazione interna.

A cosa serve

La risonanza magnetica aperta è indicata per lo studio di problematiche che interessano le articolazioni come gomito, polso, mano, ginocchio, caviglia e piede. A seconda delle apparecchiature lo studio articolare può essere esteso alla spalla, all’anca e al rachide (“schiena”, colonna vertebrale). I macchinari più performanti permettono di studiare anche l’encefalo (cervello).

Grazie alla risonanza magnetica siamo in grado di ottenere in maniera rapida ed accurata informazioni che permettono di distinguere tra di loro importanti patologie (come la demenza dalla patologia ischemica, infettiva o tumorale del cervello e le condizioni degenerative da quelle infettive o tumorali della colonna vertebrale e dell’apparato muscoloscheletrico) alcune molto difficili da diagnosticare soprattutto nelle loro prime fasi.

Funzionamento

La risonanza magnetica nucleare utilizza campi magnetici e onde a radio frequenza per elaborare le immagini di studio del nostro corpo. È una indagine sicura e non è nociva per la salute perché non utilizza radiazioni ionizzanti e può essere pertanto eseguita anche più volte a distanza di breve tempo (studio di più segmenti corporei, controlli ravvicinati in corso di terapia…).

Il macchinario consiste in due magneti posti uno sopra l’altro sotto il lettino del paziente. Onde radio vengono opportunamente prodotte da bobine trasmittenti integrate nel magnete per inviare segnali al corpo e riceverli indietro attraverso le bobine riceventi, che vengono alloggiate di volta in volta in corrispondenza del segmento corporeo in studio. Il sistema dei gradienti magnetici è fondamentale per gestire la formazione delle immagini da parte di un computer collegato allo scanner. Gli scanner RM hanno diverse intensità di campo magnetico misurate in tesla o “T”, di solito tra 0.2 T e 3.0 T.

• Tra 0,2 e 0,5 Tesla è l’intensità di una RM a basso campo
• Tra 1 e 3 Tesla è l’intensità di una RM ad alto campo, ad uso clinico

Procedura

Il paziente viene fatto sdraiare su un lettino che si muoverà all’interno del magnete: due piastre a forma di “C” poste sopra e sotto il lettino (RM aperta) oppure un cilindro aperto alle estremità (RM chiusa). Gli saranno forniti ove necessario dei tappi o una cuffia per il rumore dovuto al funzionamento dei magneti: gli apparecchi moderni sono comunque molto più silenziosi e il rumore è trascurabile nelle apparecchiature a basso campo. L’esame può durare mediamente tra i 20 ed i 40 minuti.

Il paziente prima di eseguire l’esame deve:

• depositare nello spogliatoio o negli appositi armadietti ogni oggetto metallico, ferromagnetico o di supporto magnetico (telefoni cellulari, monete, orologi, chiavi, orecchini, spille, gioielli, fermagli per capelli, tessere magnetiche, carte di credito, ecc)
• togliere eventuali protesi dentarie e apparecchi per l’udito
• togliere lenti a contatto o occhiali

Si raccomanda di evitare di truccare il viso e di utilizzare la lacca per capelli poiché possono creare artefatti che riducono la qualità delle immagini (nel caso di studio del cranio). Durante tutto l’esame è necessario mantenere il massimo grado di immobilità, respirando regolarmente. Non è necessario interrompere eventuali terapie farmacologiche in corso (ad es. per l’ipertensione o il diabete).

Differenza tra Risonanza Magnetica aperta e chiusa

Le risonanze magnetiche chiuse (ad alto campo) sono di forma cilindrica con l’apertura alle due estremità e il paziente viene “condotto” in uno spazio più stretto, simile ad un tunnel, per qualcuno angusto. I risultati di queste indagini sono immagini molto dettagliate, che consentono al medico radiologo di diagnosticare diverse condizioni morbose in maniera accurata e porre le basi per creare un piano di trattamento specifico. A causa della forma dello scanner, è in grado di produrre immagini di aree non raggiungibili con magneti aperti a basso campo, perciò in alcuni casi la risonanza magnetica chiusa può essere indispensabile.

Purtroppo però per alcuni pazienti diventa difficile accedervi a causa della limitatezza dello spazio a disposizione. Pensiamo ai claustrofobici, ai bambini, agli anziani. Il fatto che siano necessari diversi minuti (20-40 min) per eseguire una scansione completa aumenta il rischio di sviluppare sensazione di claustrofobia.

Inoltre, le dimensioni strette fanno sì che Pazienti di grandi dimensioni o obesi non siano in grado di adattarsi in alcuni casi alle macchine chiuse. Per di più il movimento all’interno del cilindro rovina le immagini, quindi è anche cruciale che il paziente rimanga estremamente immobile altrimenti si rischia di dover ripetere la scansione, allungando così i tempi dell’esame.

Sebbene queste macchine per la risonanza magnetica abbiano oggi dimensioni interne lievemente maggiori che in passato per ridurre la probabilità di attacchi di panico e claustrofobia, per alcuni pazienti rimane molto difficile se non impossibile accedervi. In questi casi, qualora non si voglia sottoporsi alla procedura previa sedazione da parte del medico anestesista, la risonanza magnetica aperta può essere alternativa ideale, ricordando però che non sempre può sostituire appieno l’apparecchio chiuso per rispondere a determinati quesiti clinici (chiedere al medico radiologo).

Sebbene fino a qualche anno fa la definizione ottenuta con imaging RM a basso campo era considerata di scarsa qualità, le più moderne apparecchiature con magneti permanenti caratterizzate da campi statici fino a 0,4 tesla, consentono di raggiungere standard qualitativi ottenibili un tempo solo con i sistemi di risonanza magnetica ad alto campo.

Attualmente sono stati sviluppati ed esistono in commercio (stanno iniziando a diffondersi sul territorio) dispositivi di risonanza magnetica AD ALTO CAMPO APERTI, cioè caratterizzati da un magnete circolare ma corto ed ampio, una conformazione che possiamo definire “a ciambella”, studiata proprio per superare i problemi legati alla claustrofobia e all’obesità (ricordiamo che per questi pazienti è difficoltoso anche l’accesso alle apparecchiature aperte a basso campo), oltre alla necessità di sedazione dei pazienti claustrofobici, evitando perciò il coinvolgimento di medici anestesisti e di apparecchiature di supporto aggiuntive, con conseguente riduzione di tempi e costi per la struttura sanitaria.

Differenza tra Risonanza e TAC

La risonanza magnetica fornisce un contrasto dei tessuti molli migliore rispetto alla TAC e può differenziare meglio tra grasso, acqua, muscoli e altri tessuti (fegato, milza, pancreas, reni…) rispetto alla TAC. La TAC sfrutta meglio l’elevato contrasto naturale esistente fra i tessuti a densità molto differenti tra di loro, come per esempio l’aria e l’osso rispetto rispetto ai diversi tessuti molli (la TAC di solito è migliore per l’imaging dei polmoni e delle ossa).

Rischi

Poiché le radiazioni ionizzanti non vengono utilizzate nella risonanza magnetica nucleare aperta non vi è alcun rischio di esposizione alle radiazioni durante una procedura.

Gli eventi avversi per le risonanze magnetiche sono molto rari. Sono segnalati eventi come il riscaldamento e/o le ustioni (lesioni termiche). Altri problemi segnalati includono lesioni schiacciamento delle dita durante movimenti incauti del lettino, cadute del paziente dal lettino e ronzii nell’orecchio (tinnito). Tra i possibili effetti biologici dei campi magnetici statici sono descritte sensazioni di nausea e vertigini e sensazioni visive transitorie (lampi di luce), che non possono tuttavia considerarsi dei rischi per la salute.

Tuttavia, a causa dell’uso del campo magnetico, reali rischi per la salute possono essere invece gli effetti indiretti dovuti allo spostamento di oggetti ferromagnetici all’interno del corpo del paziente (protesi metalliche, graffe per aneurismi cerebrali, schegge metalliche, la cui presenza deve essere verificata prima dell’esame), ovvero alle interferenze con eventuali dispositivi elettronici impiantati nel corpo del paziente, quali per esempio i pacemaker o i defibrillatori cardiaci impiantabili (vedi controindicazioni).

Controindicazioni

Al di là del tipo di esame che si andrà ad effettuare è sempre indispensabile un’accurata valutazione anamnestica del Paziente da parte del personale medico e tecnico, al fine di valutare tutte le possibili controindicazioni della risonanza magnetica:

La risonanza magnetica non è assolutamente indicata per coloro che hanno:

• pacemaker cardiaco
• clips vascolari ferromagnetiche
• dispositivi elettromeccanici non rimovibili
• alcuni impianti cocleari e protesi stapediali
• protesi del cristallino con anse e punti intraoculari ferromagnetici (rare)
• filtri, stent e spirali endovascolari ferromagnetici (solo entro sei settimane dall’impianto)
• catetere di Swan-Ganz
• corpi estranei in ferromagnetici (schegge metalliche) in prossimità di vasi, occhi (sedi nobili)

La RM può essere eseguita sotto responsabilità congiunta medico/Paziente, qualora non sostituibile con altre indagini in casi di:

• gravidanza (in particolare nel primo trimestre)
• presenza di corpi estranei ferromagnetici in sedi non vitali
• presenza di clips o altri dispositivi metallici non ferromagnetici
• filtri, stent e spirali di qualsiasi tipo, dopo sei settimane dall’impianto di vecchi di shunt ventricolo-peritoneali
• protesi ortopediche metalliche (artefatti)
• protesi mammarie, IUD e diaframmi uterini, tatuaggi (esame eseguibile dopo informazione sui possibili rischi)
• cosmetici con polveri ferromagnetiche (artefatti e accumulo nel magnete – rimozione prima dell’esame)
• pazienti affetti da anemia falciforme

La risonanza magnetica generalmente non è controindicata per i pazienti che soffrono di epilessia.

Inoltre, per estrema chiarezza, valvole cardiache protesiche (ad eccezione della Star-Edwards), stent coronarici, punti di sutura sternale o protesi dell’anca non costituiscono una controindicazione allo studio RM, per quanto possano determinare degli artefatti nelle immagini.

Estrema cautela meritano infine i Pazienti con clips cerebro-vascolari, che possono essere sottoposti all’esame, in caso di necessità, solo previo parere positivo del neurochirurgo di riferimento.

La presenza di pacemaker e defibrillatori impiantabili resta a tutt’oggi una controindicazione assoluta, per quanto le ditte produttrici stiano sviluppando dispositivi RM-compatibili. In tali casi lo studio RM é pensabile solo per quesiti clinici “salvavita”, non risolvibili con altre indagini e comunque non senza la presenza in sala dello specialista elettrofisiologo, che dovrà provvedere a settare i dispositivi in stand-by durante lo studio RM ed alla verifica di tutti i parametri di programmazione al termine dello studio stesso.

Se viene utilizzato il mezzo di contrasto, esiste un rischio di reazione allergica, come per qualunque tipo di farmaco. I pazienti che sono allergici o sensibili ai farmaci o al contrasto (gadolinio) devono informare il radiologo o il tecnico. Il liquido di contrasto che si usa nella risonanza magnetica non ha effetto su altre condizioni come asma, anemia, ipotensione (bassa pressione sanguigna). Prima di somministrare il liquido di contrasto vengono richieste delle analisi del sangue per valutare la funzionalità renale (creatininemia, GFR).

Referto

I risultati saranno consegnati al paziente entro 3-5 giorni dall’esame. Il referto radiologico è frutto dell’interpretazione da parte del medico radiologo delle immagini ottenute, ed è solo la fase conclusiva dell’esame radiologico.

Benché gli esami radiologici possano essere in gran parte standardizzati per semplificare il lavoro ed abbreviare i tempi di esecuzione, il risultato ottimale si ottiene personalizzandoli di volta in volta in base al paziente.

Il medico radiologo vaglia perciò l’effettiva utilità della prestazione richiesta in base alla valutazione delle condizioni del Paziente e successivamente procede all’ottimizzazione dell’esame in merito ai tempi di acquisizione e alle procedure di scansione, in modo da ottenere le immagini più adatte alla compilazione del referto.

Costi

Se passate attraverso il SSN, Servizio Sanitario Nazionale, ci sarà un ticket da pagare che si differenzia a seconda delle Regioni e del reddito famigliare. Il ticket va da un minimo di 46.15 euro e può raggiungere anche i 70 euro circa. Se invece ci rivolgiamo alle strutture private i costi medi sono i seguenti:

• risonanza magnetica aperta cranio-encefalo prezzi 100-250 euro
• risonanza magnetica aperta colonna vertebrale per tratto prezzi 75-150 euro
• risonanza magnetica aperta colonna vertebrale completa prezzi 200-400 euro
• risonanza magnetica aperta articolare prezzi per segmento 70-150 euro